ikregeer.nl

Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2009–2010 32 012 Governance in de zorgsector Nr. 9 VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG Vastgesteld 22 juli 2010 In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 bestond er bij enkele fracties behoefte een aantal vragen ter beantwoording voor te leggen aan de minister van Economische Zaken over de brief van 12 maart 2010 inzake de herziene richtsnoeren voor de zorgsector van de NMa (Kamerstuk 32 012, nr.8). De op 25 mei 2010 toegezonden vragen zijn met de door de minister bij brief van 22 juli 2010 toegezonden antwoorden, voorzien van een inleding, hieronder afgedrukt. De fungerend voorzitter van de commissie, Smeets Adjunct-griffier van de commissie, Clemens 1 Samenstelling: Leden: Staaij, C.G. van der (SGP), Ferrier, K.G. (CDA), Ham, B. van der (D66), Smeets, P.E. (PvdA), Fng voorzitter, Miltenburg, A. van (VVD), Schippers, E.I. (VVD), Smilde, M.C.A. (CDA), Veen, E. van der (PvdA), Gerven, H.P.J. van (SP), Zijlstra, H. (VVD), Ouwehand, E. (PvdD), Agema, M. (PVV), Leijten, R.M. (SP), Bouwmeester, L.T. (PvdA), Wolbert, A.G. (PvdA), Wiegman-van Meppelen Scheppink, E.E. (CU), Uitslag, A.S. (CDA), Harbers, M.G.J. (VVD), Dijkstra, P.A. (D66), Dille, W.R. (PVV), Gerbrands, K. (PVV), Voortman, L.G.J. (GL) en Klaver, J.F. (GL). Plv. leden: Dijkgraaf, E. (SGP), Atsma, J.J. (CDA), Vacature, (D66), Dekken, T.R. van (PvdA), Dezentjé Hamming-Bluemink, I. (VVD), Venrooy-van Ark, T. (VVD), Ormel, H.J. (CDA), Klijnsma, J. (PvdA), Ulenbelt, P. (SP), Krom, P. de (VVD), Thieme, M.L. (PvdD), Sharpe, J.E.J.W. (PVV), Kooiman, C.J.E. (SP), Arib, K. (PvdA), Vermeij, R.A. (PvdA), Ortega-Martijn, C.A. (CU), Sterk, W.R.C. (CDA), Neppérus, H. (VVD), Koser Kaya, F. (D66), Beertema, H.J. ¸ (PVV), Bosma, M. (PVV) ,Sap, J.C.M. (GL) en Halsema, F. (GL). kst-32012-9 ISSN 0921 - 7371 ’s-Gravenhage 2010 Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 1 Inhoudsopgave blz. I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties 2 II. Reactie van de minister 7 I. VRAGEN EN OPMERKINGEN VANUIT DE FRACTIES Vragen en opmerkingen vanuit de CDA-fractie De leden van de CDA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) opgestelde richtsnoeren voor de zorgsector. Zij waarderen het dat de NMa met een uitgebreide consultatie getracht heeft meer duidelijkheid te geven over bijvoorbeeld de mogelijkheden tot samenwerken in de zorg. Deze leden vragen of het kabinet tevreden is met de herziening die mede op grond van deze consultatieronde heeft plaatsgevonden. Op welke wijze en met welke inzet heeft het kabinet zijn bijdrage geleverd aan de consultatie- ronde? Zijn er nog onderdelen die naar het oordeel van de kabinet bijstelling of een nadere herziening behoeven, zo vragen de leden van de CDA-fractie. Zo ja, welke? Het kabinet streeft in de zorg naar meer kwaliteit en samenhang. Dat uit zich bijvoorbeeld in de ambities ten aanzien van ketenzorg. Kan het kabinet aangeven of en in welke mate de richtsnoeren die beleidsambities ondersteunen, zo vragen de leden van de CDA-fractie. Zij constateren dat er bij de aanbieders hierover nog steeds onhelderheid bestaat, terwijl samenhang en samenwerking bij kunnen dragen aan kwaliteit en doelmatigheid in de zorg. Acht het kabinet bij ketenzorg een groepsvrij- stelling passend en gewenst, zo vragen deze leden. De leden van de CDA-fractie missen in de richtsnoeren een beschouwing over nieuwe vormen van samenwerking, zoals de coöperatie en specialisten-bv’s. Terwijl juist bijvoorbeeld de coöperatie een alternatief kan bieden voor de door deze leden eerder veroordeelde ongebreidelde fusiedrang in de zorg. Meer helderheid hierover van de zijde van de NMa zou naar het oordeel van de leden van de CDA-fractie de zorgaanbieders kunnen helpen bij het kiezen voor een alternatieve samenwerkingsvorm in plaats van een fusie. Zij ontvangen graag een reactie van het kabinet hierop. Wat de leden van de CDA-fractie verbaast is dat in de richtsnoeren geen onderscheid wordt gemaakt tussen de verschillende deelsectoren in de zorg. Terwijl de mate van regulering en de aard van het ondernemerschap of de mededinging per deelsector veel verschillen. Naar het oordeel van deze leden zijn bijvoorbeeld de ouderen- en de gehandicaptenzorg niet vergelijkbaar met de ziekenhuiszorg. Kan het kabinet aangeven op welke wijze dat onderscheid doorwerkt in de beoordeling door de NMa? Is dus de NMa kritischer op bijvoorbeeld samenwerking tussen ziekenhuizen dan op samenwerking tussen gehandicaptenzorginstellingen, waarin eigenlijk niet van marktwerking sprake is? Is dit voldoende eenduidig en trans- parant voor de aanbieders, zo vragen de leden van de CDA-fractie. Heeft niet allereerst het kabinet een verantwoordelijkheid in het scheppen van helderheid hierover? Want juist het kabinet bepaalt de doelen en grenzen van het beleid en dus ook het ondernemerschap in de zorg. Deze leden zijn beducht voor een doorwerking van de eigenstandige visie van de NMa zelf op marktwerking in de zorg, waar naar het oordeel van de leden van CDA-fractie alleen het kabinetsbeleid voor de NMa leidend kan zijn. Zij vragen of het kabinet hun zorg weg kan nemen en ook wil bijdragen aan de noodzakelijke helderheid voor zorgaanbieders. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 2 Publieke belangen kunnen soms prevaleren boven het belang van de mededinging. Terecht, zo stellen de leden van de CDA-fractie. Dat brengt deze leden bij de vraag of het kabinet aan de NMa en dus ook aan de aanbieders voldoende helderheid geeft over wat verstaan moet worden onder kwaliteit, bereikbaarheid, doelmatigheid en betaalbaarheid. Dit terwijl juist deze publieke belangen reden kunnen zijn om een samen- werking, zelfs als die de mededinging beperkt, wel toe te staan. Vraagt dat van het kabinet geen nadere duiding en beschrijving van de publieke belangen en de beoordelingscriteria die daarbij horen, om te voorkomen dat de NMa en de overige toezichthouders zelf hierin keuzes moeten maken? Zo ja, hoe bevordert het kabinet deze duidelijkheid en eendui- digheid, zo vragen de leden van de CDA-fractie. De leden van de CDA-fractie zijn voorstander van een fusie-effectrap- portage, die zorgaanbieders dwingt om hun eventuele keuze voor een fusie stevig te onderbouwen en daar draagvlak voor te vinden. Kan naar het oordeel van het kabinet een fusie-effectrapportage de NMa zowel procedureel als inhoudelijk in haar beoordeling ondersteunen of beïnvloeden? Hoe beoordeelt het kabinet de voorgenomen collectieve regeling voor de thuiszorg tussen de NMa, ActiZ en Branchebelang Thuiszorg Nederland (BTN)? De leden van de CDA-fractie waarderen de intenties van deze regeling, maar zij vragen waarom een dergelijke regeling beperkt moet blijven tot de thuiszorg. Kan een onafhankelijke commissie niet voor alle sectoren van nut zijn, zeker waar er bij de aanbieders onzekerheid is over de ruimte voor samenwerking? Vraagt een dergelijke regeling geen addendum op de richtsnoeren, zo vragen deze leden. Ten slotte vragen de leden van de CDA-fractie hoe het kabinet de wijze van samenwerking tussen de NMa, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) beoordeelt, zoals die onder meer in deze richtsnoeren tot uitdrukking komt. Deze leden zien hierin nog steeds onduidelijkheden en mogelijke potentiële conflicten of onhelderheid voor de aanbieders. Ziet het kabinet met deze leden daarom reden voor een wettelijke regeling? Vragen en opmerkingen van de PvdA-fractie De leden van de fractie van de PvdA hebben kennisgenomen van de herziene richtsnoeren voor de zorgsector van de NMa. Deze leden beoordelen de nieuwe richtsnoeren van de NMa als een duidelijke verbetering ten opzichte van de oude richtsnoeren uit 2007. Een terug- kerend thema was de onduidelijkheid in de sector over de grenzen die de Mededingingswet zou stellen aan onderlinge samenwerking tussen zorgaanbieders. Genoemde leden zijn blij dat de Mededingingswet samenwerkingsvormen tussen zorgaanbieders die vanuit kwaliteits- of doelmatigheidsoogpunt wenselijk zijn niet in de weg staat. De leden van de PvdA-fractie hebben nog wel enkele aanvullende vragen. De rolverdeling tussen de NMa en de NZa lijkt in de praktijk, en ook in het schema in deze richtsnoeren complex. Waarom hebben de NMa en de NZa beide de bevoegdheid om toezicht te houden op mededinging in de zorgsector? Geeft dit geen onduidelijkheid en samenwerkingsproblemen? Zouden de taken van de NMa gedelegeerd of gemandateerd kunnen worden naar de NZa zodat er één toezichthouder op de marktordening in de gezondheidszorg komt? Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 3 De NMa geeft aan dat klachten van zorgaanbieders over zorgverzekeraars niet worden ondersteund, omdat niet aannemelijk is dat zorgverzekeraars op de verkoopmarkt over een economische machtspositie beschikken. Hier baseert de NMa zich echter op een besluit van de Raad van Bestuur van de NMa van 31 mei 2006. De leden van de PvdA-fractie denken dat het tijd is voor een nieuw NMa onderzoek naar de ordening van de zorgverze- keringsmarkt, aangezien het aantal zorgverzekeraars is afgenomen naar vier grote spelers en één samenwerkingsverband van kleine verzekeraars. Is de minister bereid een nieuw onderzoek door de NMa te laten uitvoeren? De NMa gaat niet in op de vraag of het feit dat in bepaalde regio’s één zorgverzekeraar een groot marktaandeel heeft ook betekent dat deze zorgverzekeraar een economische machtspositie heeft. Kunnen de minister en de NMa per provincie aangegeven wat de marktaandelen van de zorgverzekeraars zijn en of er in elk specifiek geval sprake is van een economische machtspositie? Partijen die een melding van een concentratie indienen kunnen op basis van gewichtige redenen ontheffing verleend krijgen van het verbod om de concentratie tot stand te brengen voordat de wachtperiode is verstreken. Een gewichtige reden is een dreigend faillissement. De richtsnoeren zijn echter onduidelijk. Wat telt voor de NZa in dit geval zwaarder: het faillissement van de onderneming en daarmee de continuïteit van zorg of het feit dat concentratie de twee zorginstellingen tot een economische machtspositie leidt? Tijdens de hoorzitting met de NMa over de richtsnoeren werd aangegeven dat de politiek te weinig inhoud geeft aan de publieke belangen binnen de gezondheidszorg. Een publiek belang is de bereikbaarheid van zorg. Neemt de NMa bij een verzoek tot concentratie van zorgvoorzieningen ook de bereikbaarheidsnormen ten aanzien van zorgverlening in acht? Zo ja, hoe? Zo niet, hoe zou deze toetsing kunnen worden vormgegeven? Tijdens de hoorzitting gaf de NMa aan dat er altijd een afweging gemaakt moest worden tussen kwaliteit van de zorg en de efficiency van de zorg. Welke prioriteitsstelling hanteert de NMa hierin? Hoe waardeert de NMa het criterium efficiency ten opzichte van het criterium kwaliteit? De NMa stelt dat de richtsnoeren verduidelijkend zijn, maar niet in elke situatie zullen gelden. Er moet sprake zijn van maatwerk. Wat zou de beoordeling van de NMa zijn ten aanzien van de volgende situatie: artsen nemen in een samenwerkingsverband (zorggroep) een groot gedeelte van apothekerstaken over doordat ze herhaalrecepten van medicijnen voor chronische patiënten zelf afhandelen en afleveren. De beroepenscheiding tussen voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen wordt hierdoor verbroken. Belangrijke apothekerszorg zoals afstemming van het herhaalgeneesmiddel met andere medicijnen van de betreffende patiënt blijft hierdoor achterwege, wat gevolgen zou kunnen hebben voor de medicatieveiligheid. Zullen de NMa en de minister dit toestaan of verbieden? De NMa gaf tijdens de hoorzitting aan dat bij de beoordeling van marktsituaties vaak gevraagd wordt om medische expertise om de gevolgen ten aanzien van de kwaliteit van zorg te beoordelen. Het gegeven voorbeeld was het in kaart brengen van de voor- en nadelen van specialisatie van zorg door middel van concentratie. Als de NMa niet in staat is zelfstandig de gevolgen voor de kwaliteit van zorg – een publiek belang – te beoordelen, moeten dit soort situaties dan niet worden Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 4 getoetst door een toezichtorgaan met een medische achtergrond in plaats van een economische achtergrond? De leden van de PvdA-fractie willen graag meer informatie over het spanningsveld tussen de Mededingingswetgeving en samenwerking. Hoe beoordeelt de NMa of bij een samenwerkingsafspraak de mogelijke positieve gevolgen van de samenwerking opwegen tegen de mogelijke negatieve effecten voor de mededinging? Kan de minister dit kader expliciet maken en door middel van een voorbeeld illustreren? De NMa geeft aan dat samenwerking is toegestaan als die de patiënt ten goede komt. Waar dient naar het oordeel van de minister de grens te liggen tussen geoorloofde samenwerking en verplichte concurrentie? Tijdens het overleg met de Kamercommissie waarschuwde de NMa dat er eenduidige en toetsbare criteria voor de kwaliteit nodig zijn. Welk standpunt heeft het kabinet naar aanleiding van dit pleidooi en wat voor stappen worden er op dit gebied genomen? Tijdens de hoorzitting sprak de NMa uit ook «niet-markten» te beoordelen op de vraag of vrijheid van keuze en vrijheid van ondernemen niet bemoeilijkt wordt. De NMa gaat actief op zoek naar de onvolledige ruimte van concurrentie, houdt daar toezicht op en publiceert adviezen en consultatiedocumenten. Als voorbeeld werd de AWBZ genoemd. Maar als de Kamer een bepaalde sector nog niet heeft vrijgegeven voor markt- werking, mag de NMa hier dan instappen en een beoordeling van de marktsituatie maken? Met andere woorden, mag de NMa een niet-markt in de ogen van de Kamer, beoordelen als markt en de Mededingingswet- geving hierop toepassen of valt dit buiten haar taakomschrijving? Vragen en opmerkingen van de SP-fractie De leden van de SP-fractie hebben met zorg kennisgenomen van de richtsnoeren van de NMa. Genoemde leden hebben grote zorgen over de proactieve toezichtsaanpak van de NMa zoals die zich op dit moment ontwikkelt, en de toekomstige rol die de NMa zou kunnen spelen. Zij hebben grote vraagtekens bij de rol die de NMa op dit moment speelt, zoals bijvoorbeeld de recente inval bij de Landelijke Huisartsen Vereniging. Deze leden verzoeken daarom om de beantwoording van de schriftelijke vragen van de leden Van Gerven, Leijten en Gesthuizen hierover in de beantwoording van dit schriftelijk overleg te betrekken. Hoe beoordeelt de minister de rol van de NMa ten opzichte van samen- werkende huisartsen? Is de minister van oordeel dat de kwaliteit van huisartsenzorg erbij gebaat is als huisartsen elkaar als concurrent ervaren en daarnaar handelen? Zo ja, kan de minister drie belangrijke realistische voorbeelden geven van uitkomsten van concurrentie tussen huisartsen, die causaal de gezondheid van de patiënt positief beïnvloeden (niet zijnde service-aspecten van het huisartsenvak of prijsvorming, maar betrekking hebbend op kwaliteit die het ziekteproces beïnvloedt)? Is de minister van oordeel dat huisartsen elkaar economisch dienen te beconcurreren, in de zin dat zij in beginsel erop uit moeten zijn patiënten van elkaar te werven, zoals reguliere ondernemingen erop uit zijn uit economische overwe- gingen klanten van elkaar af te nemen? Zou de minister gelukkig zijn met deze houding en daarvan per saldo voordelen verwachten voor de betrokken patiënten en zo ja, welke? Is de minister van mening dat de NMa voldoende kijkt of de positieve gevolgen van samenwerking opwegen tegen de mogelijke negatieve effecten voor de mededinging? Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 5 De leden van de SP-fractie zien een tegenstelling tussen de opstelling van de NMa en de Zorgverzekeringswet. Ziet de minister ook tegenstrijdig- heden? Zo ja, hoe gaat de minister hierop inspelen? Wat vindt de minister van het voorstel van ActiZ, GGZ Nederland en de Vereniging Gehandicap- tenzorg Nederland (VGN) om de Mededingingswet buiten de orde te verklaren bij ketensamenwerkingsovereenkomsten in de zorg? Onder- schrijft de minister de mening van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) dat inzake de mededingingstoetsing de NMa zorgverzekeraars coulanter lijkt te behandelen dan zorgverleners? Zo nee, waarom niet? De leden van de SP-fractie zien in de richtsnoeren van de NMa een volgende stap richting marktwerking, een stap die deze leden niet toejuichen. Is de minister voorstander van marktwerking in de huisart- senzorg? Deelt de minister de mening van de NMa dat landelijke afspraken over de kwaliteitsparagraaf van de zorgcontractering te prefereren zijn boven een lokale invulling? Zo ja, waarom? De leden van de SP-fractie zijn van mening dat de bemoeienis van de NMa in de zorg overbodig is. Zij vinden dat de kwaliteitsbewaking van de zorg in goede handen is van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Zorgautoriteit. Hoe kijkt de minister hier tegenaan? Welke toegevoegde waarde heeft het toezicht van de NMa? Vragen en opmerkingen van de VVD-fractie De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de herziene richtsnoeren voor de zorgsector van de NMa. Naar aanleiding van dit document en de brief van de minister hebben deze leden nog enkele vragen en opmerkingen. Ten eerste ten aanzien van de verdere voortgang van het proces. Voor de leden van de VVD-fractie is het niet helemaal duidelijk wat de status van dit document is. Wat deze leden betreft stelt de politiek uiteindelijk de kaders vast op basis waarvan de NMa en de NZa hun toezichthoudende functie uitoefenen. Dit document lijkt eerder ter informatie te zijn toegezonden; welke beslismomenten zijn er voor de Kamer om er eventuele wijzigingen in aan te brengen? De minister stelt in haar brief dat er op een later moment een document komt op basis waarvan lezers zonder een mededingingsachtergrond eenvoudig kunnen zien wat de consequenties precies zullen zijn. Kan de minister toezeggen dat op dat moment de Kamer hierover ook geïnfor- meerd wordt? De leden van de VVD-fractie hebben zich in het verleden helder uitgelaten over verticale integratie – het samengaan van de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder –; het is op dit moment niet verstandig om de zorgverze- keraar en de zorgaanbieder te laten fuseren. Het stelsel is volgens deze leden juist ingericht om de verzekeraar namens de patiënt de beste zorg tegen de best mogelijke prijs te laten inkopen. Zodra er sprake is van een verzekeraar die een eigen belang heeft, ontstaat er op zijn minst de schijn dat een verzekeraar de verzekerde eerst naar het eigen ziekenhuis stuurt, zeker zolang er sprake is van vier grote verzekeraars met een markt- aandeel van 88%. Is het nog mogelijk de richtsnoeren op dit punt aan te passen? Dit document is als zienswijze aan andere ministeries toegezonden. Hierop heeft geen van de ministeries gereageerd. Hoe beoordeelt de minister dat aangezien er in de langdurige zorg een koppeling is met het Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 6 ministerie van WWI en er in het verleden bij fusies vanuit de ministeries verschillende geluiden zijn gehoord? De algemene richtsnoeren gelden voor zowel de intramurale als de extramurale zorg in de AWBZ. Deze zorg bevindt zich in verschillende stadia van marktwerking. Instellingen in de sector hebben te maken met verschillende financieringssystemen zoals de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de AWBZ waardoor er verschillende stadia binnen één organisatie zijn. Zijn deze richtsnoeren hier niet al te algemeen voor? De NMa heeft aangegeven dat het terugdraaien van de marktwerking in de verschillende zorgsectoren feitelijk onmogelijk is. Wat zijn de juridische implicaties hiervan? Hoe gaan de richtsnoeren de productafbakening binnen de AWBZ beoordelen? Dit is volgens de leden van de VVD-fractie heel moeilijk omdat er geen polis is waar de aanspraken op gebaseerd kunnen worden. Wat betreft de rolverdeling tussen de NMa en de NZa: de NZa houdt het recht op het geven van een zienswijze. Recentelijk is er een casus geweest waar de NZa en de NMa tot verschillende conclusies kwamen. Kan geconcludeerd worden uit de rolverdeling dat de rol van de NMa in die gevallen de beslissende is? Wat betreft de geografische afbakening in de cure is het onduidelijk in hoeverre de reistijd nu precies wordt meegewogen. Kan de minister daarop ingaan? II. REACTIE VAN DE MINISTER Inleiding Bijgaand treft u, mede namens de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de antwoorden op vragen van de vaste commissie voor VWS aan, naar aanleiding van de toezending aan uw Kamer van de Richtsnoeren voor de zorgsector van de Nederlandse Mededingingsauto- riteit (NMa) (hierna: de richtsnoeren). Wij hebben antwoorden op de vragen van de verschillende fracties geclusterd naar de volgende thema’s: A. Totstandkoming van de richtsnoeren B. Inhoud van de richtsnoeren C. Mededinging en publieke belangen D. Samenwerking in de zorg E. Taakverdeling tussen toezichthouders F. Concentratietoezicht G. Collectieve regeling thuiszorg H. Zorgverzekeringsmarkt A. Totstandkoming van de richtsnoeren De leden van de VVD-fractie vragen naar de status van de richtsnoeren en welke beslismomenten er nog voor de Kamer zijn om eventuele wijzi- gingen in de richtsnoeren aan te brengen. Dit tegen de achtergrond dat de politiek uiteindelijk de kaders vaststelt op basis waarvan de NMa en de NZa hun toezichthoudende functie uitoefenen, aldus deze leden. De politiek bepaalt de ruimte die wordt gegeven voor vraaggestuurde zorg, bijvoorbeeld door de Zorgverzekeringswet, en stelt de spelregels vast binnen deze gegeven ruimte, bijvoorbeeld door de Mededingingswet (Mw). De NMa houdt toezicht op naleving van de Mw. Het introduceren Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 7 van vrijheidsgraden door de politiek, en dus ruimte voor vraaggestuurde zorg, heeft tot gevolg dat de Mw van toepassing is, waardoor de NMa een rol heeft. De richtsnoeren bieden partijen in de zorg een handvat om te kunnen beoordelen wat wel en niet is toegestaan op basis van de Mw. De richtsnoeren zijn uitvoeringsregels die uitleg geven over de wijze waarop de NMa in de praktijk het toezicht uitvoert binnen de door de politiek gestelde kaders. Vanuit de verantwoordelijkheid van de minister van Economische Zaken (EZ) voor het algemeen functioneren van de NMa heeft de minister een afkeuringsrecht voor alle uitvoeringsregels van de NMa. Dit biedt mij de mogelijkheid om te beoordelen of de richtsnoeren in strijd zijn met het algemeen belang van een goede taakuitvoering van de NMa. De richt- snoeren zijn in concept aan mij en de minister van VWS voorgelegd. Ik ben, in overleg met de minister van VWS, tot het oordeel gekomen dat de herziene richtsnoeren passen binnen een goede taakuitvoering van de NMa, waardoor er geen noodzaak was de uitvoeringsregels af te keuren. Hierna zijn de richtsnoeren door de NMa formeel vastgesteld, waarop deze zijn gepubliceerd in de Staatscourant en op de website van de NMa. Voorts heb ik de richtsnoeren bij brief ter informatie aan uw Kamer gezonden. De leden van de CDA-fractie vragen of het kabinet tevreden is met de herziening van de richtsnoeren die mede op grond van deze consultatie- ronde heeft plaatsgevonden en op welke wijze en met welke inzet het kabinet zijn bijdrage heeft geleverd aan de consultatieronde. Voorts vragen de leden van de CDA-fractie of en in welke mate de richtsnoeren de beleidsambities van het kabinet ten aanzien van o.a. ketenzorg ondersteunen en of er nog onderdelen zijn die naar het oordeel van het kabinet bijstelling of een nadere herziening behoeven. De NMa volgt de relevante ontwikkelingen in de zorgsector en inventari- seert de veel voorkomende mededingingsrechtelijke vragen. Waar zinvol voegt zij de antwoorden op die vragen en relevante voorbeelden toe aan de richtsnoeren, waarna zij deze volgens de hierboven beschreven procedure formeel vaststelt. De richtsnoeren vormen daarmee een dynamisch document. Het is goed dat de NMa dit document actueel houdt. Met de nieuwe versie van de richtsnoeren verwachten wij dat het voor zorgaanbieders en verzekeraars duidelijker wordt wat wel en niet is toegestaan ten aanzien van samenwerking op basis van de Mw. De NMa heeft bij de herziening vele partijen geconsulteerd, zowel uit het veld als binnen de overheid. Het ministerie van VWS en het ministerie van EZ zijn in meerdere stadia van de totstandkoming van de nieuwe richtsnoeren geraadpleegd. Wij hebben onder andere aandacht gevraagd voor het toevoegen van zoveel mogelijk voor de zorgsector aansprekende voorbeelden en een praktische toelichting op de verhouding tot en de rol van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De richtsnoeren gaan (nog) niet in op ontwikkelingen rondom samen- werking in zorggroepen. De NMa en de NZa hebben zorggroepen, zorgverzekeraars en cliëntenorganisaties om input gevraagd ten behoeve van een consultatiedocument waarin NMa en NZa toelichten op welke wijze de Mw en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing zijn op zorggroepen. Daarnaast stellen zij in dit document een aantal specifieke vragen om te achterhalen waar er nog onduidelijkheden Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 8 zijn. De resultaten van deze consultatie zullen later dit jaar worden gepubliceerd en worden verwerkt in de richtsnoeren. Samenwerkingsverbanden kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. De dynamiek in samenwerkingsrelaties die we de laatste jaren in de zorg zien, vormt een onlosmakelijk onderdeel van een stelsel waarin de cliënt steeds meer centraal komt te staan. De toegenomen ruimte voor ondernemerschap stimuleert zorgaanbieders om op zoek te gaan naar mogelijkheden om het alleen, maar ook met elkaar, anders en beter te doen. Ze zoeken samen- werking met in hun ogen interessante partners, bijvoorbeeld in de vorm van een fusie of in de vorm van samenwerking op deelgebieden. Vaak gaat het daarbij om samenwerking tussen verschillende partijen, bijvoorbeeld om ketenzorg te leveren. Denk hierbij aan thuiszorg voor patiënten die het ziekenhuis verlaten, of aan samenwerking met fysiothe- rapeuten en huisartsen om in een buurt een samenhangend pakket aan zorg aan te kunnen bieden. Samenwerking in de zorg kan aldus tot betere zorg leiden. Er zijn echter ook risico’s aan schaalveranderingen en samenwerkingsvormen verbonden. Daarom stellen we ook grenzen aan samenwerking in de zorg. Concentratievorming of andere vormen van samenwerking kunnen ertoe leiden dat cliënten in de zorg geen reële keuzemogelijkheden meer hebben en dus niet meer kunnen kiezen voor die zorgverlener die naar hun oordeel de beste zorg biedt. Zorgverleners hebben dan niet langer de prikkel om naar hun cliënten te luisteren, wat een risico vormt voor de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg. Daarmee wordt op termijn ook de betaalbaarheid onder druk gezet. Daarom zijn fusies die leiden tot een machtspositie en de concurrentie in belangrijke mate belemmeren niet toegestaan, tenzij er duidelijke voordelen voor cliënten tegenover staan. Ook bij andere vormen van samenwerking zijn er grenzen. Zo zijn marktverdelingsafspraken, zoals afspraken om niet in elkaars werkgebied actief te worden en cliënten die uit het «verkeerde» gebied komen te weigeren, vrijwel altijd verboden. Dergelijke afspraken verkleinen de keuzevrijheid van cliënten en leiden niet tot een betere uitkomst voor cliënten. De Mw ziet er op toe dat de ruimte voor vraaggestuurde zorg niet onterecht wordt ingeperkt, en biedt tegelijkertijd veel mogelijkheden voor allerlei vormen van samenwerking die bijdragen aan het verbeteren van de zorg. De Mw en de richtsnoeren van de NMa ondersteunen derhalve onze beleidsambities ten aanzien van de zorg. De leden van de VVD-fractie vragen of de minister kan toezeggen de Kamer te informeren zodra het in haar brief aangehaalde document geënt op lezers zonder een mededingingsachtergrond beschikbaar wordt. De NMa heeft aangekondigd om naast de richtsnoeren, welke een juridische nauwkeurigheid en volledigheid vergen die soms de leesbaarheid voor partijen in het zorgveld bemoeilijkt, ook een beknoptere brochure uit te brengen. De minister van EZ zal uw Kamer informeren op het moment dat dit document beschikbaar is. Voorts vragen de leden van de VVD-fractie een oordeel over het uitblijven van een reactie van het ministerie van WWI op de richtsnoeren, gezien het feit dat in de langdurige zorg een koppeling is met dit ministerie en in het verleden bij fusies vanuit de ministeries verschillende geluiden zijn gehoord. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 9  Verleners van langdurige zorg werken steeds vaker samen met woning- corporaties. Derhalve schenkt de NMa in de geactualiseerde richtsnoeren uitdrukkelijk aandacht aan samenwerking tussen zorgaanbieders en woningcorporaties (zgn. woonzorgcombinaties). Daarbij wordt door de NMa uitsluitend ingegaan op de mededingingsrechtelijke aspecten van woonzorgcombinaties. Dit aspect staat los van het waarborgen van het behoud van het maatschappelijk vermogen van toegelaten instellingen, welke onder de beleidsverantwoordelijkheid van de minister voor Wonen, Wijken en Integratie (WWI) valt. Beide aspecten zijn van belang, zoals ook in het verleden aan de orde is gekomen bij bijvoorbeeld de voorgenomen fusie tussen twee aanbieders van langdurige zorg (Philadelphia en Evean) en een woningcorporatie (Woonzorg). Deze partijen waren voornemens om een personele unie te vormen, waarna overgegaan zou worden tot een bestuurlijke fusie en de uiteindelijke vorming van één rechtspersoon (juridische fusie). De NMa heeft zich uitsluitend gebogen over de vorming van de personele unie, omdat de daarmee gepaard gaande verandering van zeggenschap binnen de betrokken ondernemingen reeds een concentratie in de zin van de Mw vormde. De NMa heeft de vorming van de personele unie goedgekeurd, maar pas na goedkeuring daarvan door de minister voor WWI en nadat partijen een wijziging van hun oorspronkelijke plannen hadden ingediend om tegemoet te komen aan door de NMa gesignaleerde mededingingsbe- zwaren. Gegeven deze eerdere toetsing van de personele unie door de NMa, waren eventuele vervolgstappen (bestuurlijke en juridische fusie) vanuit mededingingsrechtelijk oogpunt niet langer relevant. De minister voor WWI heeft de daaropvolgende bestuurlijke en juridische fusie echter afgekeurd, onder meer omdat de waarborging van het behoud van het maatschappelijk vermogen van de toegelaten instelling in het geding zou komen.1 B. Inhoud van de richtsnoeren Refererend aan uitspraken van de NMa dat zij ook «niet-markten» beoordeelt op de vraag of vrijheid van keuze en vrijheid van ondernemen niet bemoeilijkt wordt en actief op zoek gaat naar de onvolledige ruimte van concurrentie en daarop toezicht houdt en adviezen en consultatiedo- cumenten publiceert (o.a. AWBZ), vragen de leden van de PvdA-fractie of het binnen de taakomschrijving van de NMa valt om een sector te beoordelen als markt en de Mededingingswet hierop toe te passen wanneer de Kamer de betreffende sector nog niet heeft vrijgegeven voor marktwerking. Ook de leden van de CDA-fractie vragen of niet allereerst het kabinet een verantwoordelijkheid heeft in het scheppen van helderheid hierover, aangezien juist het kabinet de doelen en grenzen van het beleid bepaalt, en dus ook het ondernemerschap in de zorg. De leden van de CDA-fractie zijn daarbij beducht voor een doorwerking van de eigenstandige visie van de NMa zelf op marktwerking in de zorg, waar naar het oordeel van deze leden alleen het kabinetsbeleid voor de NMa leidend kan zijn, en vragen derhalve of het kabinet hun zorg weg kan nemen en ook wil bijdragen aan de noodzakelijke helderheid voor zorgaanbieders. Het is de verantwoordelijkheid van het kabinet om, samen met de Kamer, doelen en grenzen van beleid en regelgeving te bepalen, en die van de toezichthouders om binnen die kaders toezicht te houden op naleving van de regels. Met andere woorden, de NMa heeft pas een taak als er sprake is van mededinging. Besluitvorming omtrent de ruimte voor mededinging is een taak van de politiek. 1 Brief van 30 juni 2008, kamerstuk 31 420, nr. 8. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 10 Zodra door kabinet en Kamer besloten wordt aanbodsturing in de zorg (gedeeltelijk) te vervangen door vraagsturing, krijgen aanbieders meer vrijheden en verantwoordelijkheden, en daarmee een bepaalde mate van ruimte om zich van elkaar te kunnen onderscheiden. Als cliënten zelf kunnen kiezen voor een zorgaanbieder, hebben zorgaanbieders ook een prikkel om, met behulp van die vrijheden, hun zorgaanbod zo in te richten dat hun zorg het beste aansluit bij de wensen van cliënten. Dat kunnen zij doen door zich bijvoorbeeld te onderscheiden op kwaliteit of serviceni- veaus, en in bepaalde deelsectoren op de prijs, wat onder andere mogelijk is in het B-segment voor medisch-specialistische zorg. In de zorgsector zal altijd sprake zijn van specifieke regulering om publieke belangen te borgen. Maar in al die gevallen waar wet- en regelgeving vormen van vraagsturing mogelijk maakt, beschermt de NMa met haar toezicht op de naleving van de Mw de onderlinge onderschei- dingsruimte. Dat betekent dat ook in sectoren waarin beperkt ruimte is voor concurrentie, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van tariefregu- lering, de NMa een rol heeft om erop toe te zien dat partijen de door kabinet en Kamer gecreëerde ruimte niet onnodig verminderen. De NMa heeft tijdens de hoorzitting aangegeven dat ook ontluikende concurrentie beschermd dient te worden. Iedere deelsector kan aldus rekenen op maatwerk, afhankelijk van het door kabinet en Kamer gekozen evenwicht tussen marktwerking en regulering. Binnen dat kader bepaalt de NMa op basis van haar risicoanalyse aan welke sectoren zij (extra) aandacht besteedt, en maakt zij in individuele gevallen een afweging over de wijze waarop zij optreedt bij gebleken overtredingen van de Mw. Maatwerk in de uitvoering van toezicht wil echter niet zeggen dat sprake is van een van een eigenstandige visie van de NMa op marktwerking in de zorg. Het betreft hier de uitvoering door de NMa van haar wettelijke toezichtstaak. De leden van de VVD vragen wat de juridische implicaties zijn bij de opmerking van de NMa dat het terugdraaien van de marktwerking in de verschillende zorgsectoren feitelijk onmogelijk is. Zoals hierboven aangegeven, is het de verantwoordelijkheid van het kabinet om samen met de Kamer doelen en grenzen van beleid en regelgeving te bepalen. In lijn daarmee heeft de NMa tijdens de hoorzitting opgemerkt dat het al dan niet «terugdraaien» van de geleide- lijke introductie van vormen van (gereguleerde) marktwerking in verschillende deelsectoren in de zorg vanzelfsprekend een politieke zaak is. Desgevraagd heeft de NMa daaraan toegevoegd dat het, gezien de vele omvangrijke beleidswijzigingen in de zorg, praktisch onmogelijk, althans niet heel eenvoudig lijkt om de ingezette stelselwijziging «terug te draaien». De juridische implicatie hiervan is dat, evenals bij de keuze voor aanzien- lijke beleidswijzigingen op andere gebieden, een dergelijk kabinetsbesluit omvangrijke wijzigingen van wet- en regelgeving zal omvatten. De leden van de CDA-fractie vragen waarom in de richtsnoeren geen onderscheid wordt gemaakt tussen de verschillende deelsectoren in de zorg, terwijl de mate van regulering en de aard van het ondernemerschap of de mededinging per deelsector veel verschillen. Zij vragen het kabinet aan te geven op welke wijze dat onderscheid doorwerkt in de beoordeling door de NMa. De leden van de CDA-fractie vragen daarbij voorts in hoeverre de NMa kritischer is op bijvoorbeeld samenwerking tussen ziekenhuizen ten opzichte van samenwerking tussen gehandicaptenzorg- instellingen, waarin naar het oordeel van de leden eigenlijk niet van marktwerking sprake is, en of dit voldoende eenduidig en transparant is voor de aanbieders. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 11  Zoals hierboven ook is aangegeven, heeft de NMa ook in sectoren waarin er beperkte ruimte voor mededinging is, een belangrijke rol om erop toe te zien dat partijen niet de middels wet- en regelgeving gecreëerde ruimte om zich van elkaar te onderscheiden onnodig beperken. De NMa beoordeelt iedere zaak binnen de eigen context. Dat geldt voor alle sectoren en zeker ook voor zorgsectoren. Zorgsectoren hebben specifieke kenmerken, waarmee ze zich onderscheiden van andere sectoren. Denk hierbij onder meer aan de bijzondere relatie tussen cliënten en hun zorgverleners en aan de zorgvuldig vormgegeven solidariteit in ons verzekeringsstelsel. Het binnen de eigen context beoordelen wil zeggen dat de NMa onder meer beziet welke wet- en regelgeving van toepassing is op de betreffende sector en welke invloed zorgspecifieke kenmerken hebben, zoals de mate van transparantie van de kwaliteit van zorg, de reisbereidheid van cliënten en de mogelijkheden van toetreding van nieuwe zorgaanbieders.1 Hoeveel ruimte hebben partijen om zich te kunnen onderscheiden en in hoeverre wordt die ruimte beperkt door samenwerkingsverbanden en fusies? Voor het oordeel van de NMa daarover in concrete gevallen maakt het een verschil op welke factoren aanbieders zich van elkaar kunnen onderscheiden (kwaliteit, prijs e.d.). Er wordt bekeken op welke factor of factoren de samenwerking tussen aanbieders een effect kan hebben. Indien de geldende wet- en regelgeving geen enkele vrijheid voor aanbieders toelaat om zich van elkaar te onderscheiden en daarmee cliënten aan te trekken, dan kan een samenwerkingsverband of fusie daar ook geen nadelige effecten op hebben en zal het samenwerkingsverband niet onder het toepassings- bereik van de Mw vallen. Ook in de gehandicaptenzorg, welke onder de AWBZ valt, heeft de NMa eerder geconcludeerd dat zorgaanbieders als gevolg van het stelsel van wet- en regelgeving een (beperkte) ruimte hebben om zich van elkaar te onderscheiden ten gunste van de cliënten. Ook in de gehandicaptenzorg is er derhalve sprake van enige mate van concurrentie, alleen op andere factoren dan in bijvoorbeeld de sector voor medisch-specialistische zorg. Daardoor heeft de NMa verschillende fusies in de gehandicaptenzorg kunnen beoordelen en kon worden getoetst of de fusies nadelen voor de cliënten zouden kunnen hebben. Dit heeft er bijvoorbeeld toe geleid dat een fusie in Noord-Limburg tussen aanbieders van gehandicaptenzorg werd goedgekeurd op voorwaarde dat er een nieuwe toetreder werd toegelaten. Hierdoor werd gewaarborgd dat cliënten ook na de fusie over alternatieve aanbieders bleven beschikken. In de geactualiseerde richtsnoeren wordt voorts aandacht besteed aan voorbeelden uit zoveel mogelijk deelsectoren. Onder andere uit deze voorbeelden blijken verschillen tussen deelsectoren, bijvoorbeeld de verschillen die bestaan bij de geografische marktafbakening van medisch- specialistische zorg en langdurige zorg. Daarnaast heeft de NMa een aantal visiedocumenten uitgebracht, waarin wordt toegelicht dat respectievelijk in de ziekenhuissector en in de zorgsectoren die onder de AWBZ vallen ruimte is voor mededinging tussen aanbieders, waarop de NMa vanuit haar wettelijke taakopdracht moet toezien. Deze visiedocu- menten zijn op de website van de NMa terug te vinden. Voor andere deelsectoren is in eerdere, openbare besluiten uiteengezet hoe de doorgevoerde (gedeeltelijke) vraagsturing van invloed is op de toepasse- lijkheid van de Mw op die deelsector. Hierbij kan onder meer worden 1 Zie onder meer de «Beleidsregels van de gedacht aan de GGZ. Ook deze besluiten zijn terug te vinden op de Minister van Economische Zaken van website van de NMa. Om de transparantie op dit punt verder te vergroten 1 september 2009, nr. WJZ/9145416, houdende heeft de NMa aangegeven voornemens te zijn om bij de eerstvolgende bijzondere regels betreffende concentraties van zorgaanbieders», Staatscourant 2009 nr. update van de richtsnoeren, hier nog uitdrukkelijk aandacht aan te 13389. besteden. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 12 De leden van de VVD-fractie constateren dat de richtsnoeren gelden voor zowel intramurale als extramurale AWBZ zorg. De leden vragen zich daarbij af of de richtsnoeren niet te algemeen zijn, gezien het feit dat instellingen te maken kunnen hebben met verschillende financieringssys- temen (Wmo, AWBZ) waardoor binnen één organisatie sprake kan zijn van verschillende stadia van marktwerking. Voorts vragen deze leden hoe de richtsnoeren de productafbakening binnen de AWBZ gaan beoordelen. Dit is volgens de leden van de VVD-fractie heel moeilijk omdat er geen polis is waar de aanspraken op gebaseerd kunnen worden. In aanvulling op het antwoord op de vorige vraag, kan hierover het volgende worden opgemerkt. De NMa heeft in meerdere zaken te maken gehad met aanbieders die actief zijn op verschillende deelmarkten in de zorg, welke onderhevig zijn aan verschillende wet- en regelgeving en financieringssystemen. Daar houdt de NMa ook rekening mee. Het toezicht van de NMa ziet immers op de activiteiten van de aanbieders. Dit houdt in dat per geval bekeken wordt op welke activiteiten de betreffende samenwerking of fusie ziet. Vervolgens wordt per activiteit de specifieke context meegewogen in de beoordeling, waarbij verschillen in finan- ciering en wet- en regelgeving relevant kunnen zijn, bijvoorbeeld voor het beoordelen van toetredingsdrempels. Productmarktafbakening is een manier om inzichtelijk te maken welke producten met elkaar concurreren. Het al dan niet bestaan van een polis waar aanspraken op gebaseerd kunnen worden is hierbij niet van belang. Bij de afbakening van de productmarkt wordt in de verschillende zorgsectoren met name gekeken naar de mogelijkheden van zogenaamde «aanbodsubstitutie». Hierbij wordt onder andere gekeken naar de mogelijkheden van een aanbieder die een bepaalde behandeling of soort zorg levert, om ook een andere behandeling of soort zorg te gaan leveren. Indien de aanbieder van de ene soort zorg op korte termijn en zonder aanzienlijke bijkomende kosten of risico’s de andere soort zorg kan gaan aanbieden, dan behoren die producten tot dezelfde productmarkt. Een voorbeeld hiervan is persoonlijke verzorging enerzijds en persoonlijke verpleging anderzijds. Beide vormen van zorg behoren tot één product- markt, omdat de tijd en de investeringen die een zorgaanbieder nodig heeft om bijvoorbeeld naast persoonlijke verzorging ook persoonlijke verpleging aan te gaan bieden, of vice versa, beperkt zijn. Voorbeelden van producten in de AWBZ-sector die door de NMa als afzonderlijke productmarkt zijn afgebakend zijn onder andere: huishoude- lijke hulp; persoonlijke verzorging en verpleging; verzorgingshuiszorg; verpleeghuiszorg; klinische GGZ voor volwassenen en ouderen; klinische GGZ voor kinderen en jeugdigen; niet-klinische GGZ voor volwassenen en ouderen; niet-klinische GGZ voor kinderen en jeugdigen. Voor de leden van de VVD-fractie is het voorts onduidelijk in hoeverre de reistijd wordt meegewogen in de geografische afbakening in de cure en vragen hierop nader in te gaan. Bij de melding van een voorgenomen concentratie onderzoekt de NMa of die concentratie zal leiden tot een significante belemmering van de mededinging. Van belang hierbij is de vraag of de prikkel voor gefuseerde ondernemingen om goede kwaliteit tegen een gunstige prijs te leveren in belangrijke mate afneemt. Heeft een patiënt nog voldoende keuzemoge- lijkheden? Kan een patiënt bijvoorbeeld na een fusie tussen twee ziekenhuizen nog uitwijken naar een ander ziekenhuis als de kwaliteit van het fusieziekenhuis hem niet meer bevalt? Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 13  Omdat patiënten bij hun keuze voor een bepaald ziekenhuis reistijd in de meeste gevallen een rol laten spelen, onderzoekt de NMa de reistijden naar de dichtstbijzijnde alternatieven voor inwoners uit de verzorgingsge- bieden van de fusieziekenhuizen. Deze reistijden worden vervolgens vergeleken met de reistijden naar de verschillende locaties van de fusieziekenhuizen. Als alternatieve ziekenhuizen dichtbij liggen, zal de NMa concluderen dat er voldoende alternatieven beschikbaar zijn om ziekenhuizen te blijven prikkelen goede kwaliteit tegen een zo gunstig mogelijke prijs te leveren. Als voor een belangrijk deel van de inwoners van de verzorgingsgebieden echter geldt dat de reistijd naar alternatieve ziekenhuizen langer is dan de reistijd naar de beide fusieziekenhuizen, dan kan dit een belangrijke aanwijzing zijn voor de NMa dat deze ziekenhuizen na de fusie mogelijk niet meer voldoende prikkels hebben om zich te onderscheiden. Overigens zijn meerdere aspecten van invloed op de vraag of er na de fusie nog sprake is van voldoende concurrentie, zoals onder meer de capaciteit, bezetting en groeimogelijkheden van de alternatieve zieken- huizen in vergelijking met het fusieziekenhuis, de mogelijkheden voor toetreding van nieuwe aanbieders, de transparantie van kwaliteit van zorg en de mate waarin zorgverzekeraars invloed hebben op het keuzegedrag van patiënten. Zie bijvoorbeeld ook de Beleidsregel van de minister van EZ houdende bijzondere regels betreffende concentraties van zorgaan- bieders.1. De leden van de CDA-fractie missen in de richtsnoeren een beschouwing over nieuwe vormen van samenwerking, zoals de coöperatie en specialisten-bv’s. Meer helderheid hierover van de zijde van de NMa zou naar het oordeel van deze leden zorgaanbieders kunnen helpen bij het kiezen voor dergelijke alternatieve samenwerkingsvormen in plaats van een fusie. De Mw is onverkort van toepassing op coöperaties en bv’s in de zorg. Voor het te hanteren beoordelingskader is daarbij de vraag relevant of er sprake is van een situatie waarin zorgaanbieders hun zelfstandigheid opheffen en samen één economische eenheid vormen, of niet. Dit onderscheid is relevant omdat het samengaan van ondernemingen in een economische eenheid onder het fusietoezicht valt, terwijl samenwerking tussen zelfstandige ondernemingen wordt getoetst aan het kartelverbod van de Mw. In de beoordeling of er sprake is van samenwerking tussen zelfstandige ondernemingen of van de vorming van een economische eenheid is de cruciale vraag of zorgaanbieders afzonderlijk al dan niet hun zeggenschap behouden over strategische en commerciële besluiten. Binnen welke rechtsvorm wordt samengewerkt of gefuseerd is daarbij niet van belang. Als meerdere zorgaanbieder tezamen bijvoorbeeld een coöperatieve vereniging oprichten en/of daar lid van worden, zullen zij in het algemeen zelf ook zelfstandige ondernemers blijven. Voor besluiten die worden genomen binnen een coöperatieve vereniging waarvan de leden zelfstandige ondernemers zijn, is het karteltoezicht van toepassing. Als meerdere zorgaanbieders samen één onderneming willen vormen en de betrokken omzetten de voor de zorgsector verlaagde omzetdrempels overschrijden, dan zijn zij verplicht de NMa dit samengaan vooraf te laten toetsen onder het fusietoezicht. De gekozen juridische vorm is evenmin relevant voor de beoordeling van de gevolgen voor de mededinging. Zo moet in het geval van een coöperatieve vereniging (voor zover die niet als één onderneming valt aan 1 Staatscourant, nr. 13389, 9 september 2009 te merken) worden bekeken of afspraken die binnen de coöperatie worden Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 14  gemaakt niet de onderlinge concurrentie tussen de aangesloten zorgaan- bieders beperken waardoor de prikkels om zich van elkaar te onder- scheiden voor hen wordt weggenomen. Het verschil is dat bij een fusie de mededingingsrisico’s vooraf door de NMa worden getoetst en besluiten van of afspraken binnen bovengenoemde coöperatieve vereniging niet. Deze zijn aan ex post toezicht onderworpen. Maar in beide gevallen dient in de concrete casus te worden beoordeeld of er sprake is van mededin- gingsbeperkingen en wat de gevolgen voor cliënten zijn. In de herziene richtsnoeren wordt hier nader op ingegaan en wordt ook expliciet aandacht besteed aan verschillende verschijningsvormen van samenwerking tussen zorgaanbieders, waaronder coöperatieve vereni- gingen en maatschappen (zie paragraaf 6.3.1). De leden van de PvdA-fractie vragen naar de beoordeling van de NMa ten aanzien van de situatie waarin artsen in een samenwerkingsverband (zorggroep) een groot gedeelte van apothekerstaken overnemen doordat ze herhaalrecepten van medicijnen voor chronische patiënten zelf afhandelen en afleveren. Daardoor wordt de beroepenscheiding tussen voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen verbroken en zou belangrijke apothekerszorg zoals afstemming van het herhaalgenees- middel met andere medicijnen van de betreffende patiënt daardoor volgens deze leden achterwege blijven, wat gevolgen zou kunnen hebben voor de medicatieveiligheid. Voorts vragen zij of de NMa en de minister dit in de geschetste situatie zouden toestaan of verbieden De richtsnoeren geven uitleg over de wijze waarop de NMa in de praktijk haar toezicht op grond van de Mw (en een aantal mededingingsbepa- lingen uit het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie) uitvoert. Deze richtsnoeren kunnen specifieke wettelijke bepalingen over de beroepenscheiding en de belangenverstrengeling tussen arts en apotheekhoudende niet opzij zetten. Zo is de terhandstelling van geneesmiddelen die alleen op recept verkrijgbaar zijn (ook als het gaat om herhaalrecepten voor chronische patiënten) een wettelijk voorbehouden handeling van apotheekhoudenden. De casus waarin een samenwerkings- verband deze taken van een apotheker zou overnemen kan zich dan ook niet voordoen. Het ter hand stellen van receptgeneesmiddelen mag op basis van de Geneesmiddelenwet alleen plaatsvinden door of onder directe verantwoordelijkheid van een apotheekhoudende. Wel kan het voorkomen dat een huisarts – of een samenwerkingsverband van huisartsen – een financieel belang heeft in een zorgaanbieder, zoals een apotheekhoudende. De NZa onderzoekt momenteel de risico’s van belangenverstrengeling in doorverwijsrelaties bij dergelijke constructies. De leden van de SP-fractie vragen naar onze mening over het voorstel van Actiz, GGZ Nederland en VGN om de Mededingingswet buiten de orde te verklaren bij ketensamenwerkingsovereenkomsten in de zorg. Deze organisaties pleiten voor een «veilige haven» in de vorm van een groepsvrijstelling voor ketensamenwerkingsovereenkomsten, waarvan ook de leden van de CDA-fractie vragen of dit door het kabinet passend en gewenst wordt acht. Voor het antwoord op deze vraag van de leden van de SP-fractie verwijzen wij graag naar de antwoorden op eerdere vragen van de leden Van Gerven, Leijten en Gesthuizen.1 1 Tweede Kamer, 2009–2010, Aanhangsel 2562. Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 9 15 C. Mededinging en publieke belangen De leden van de CDA-fractie vragen of het kabinet aan de NMa en aan zorgaanbieders voldoende helderheid geeft over wat verstaan moet worden onder kwaliteit, bereikbaarheid, doelmatigheid en betaalbaarheid aangezien deze publieke belangen reden kunnen zijn om een samen- werking die de mededinging beperkt toe te staan. Voorts vragen zij of dat van het kabinet geen nadere duiding en beschrijving vraagt van deze publieke belangen en de beoordelingscriteria die daarbij horen, dit om te voorkomen dat de NMa en de overige toezichthouders zelf hierin keuzes moeten maken. Ook de leden van de PvdA-fractie vragen naar het standpunt en de stappen van het kabinet op dit punt, mede naar aanleiding van het pleidooi van de NMa dat er eenduidige en toetsbare criteria voor de kwaliteit nodig zijn. Voorts vragen deze leden naar de prioriteitsstelling die de NMa hanteert bij de afweging tussen kwaliteit van de zorg en de efficiency van de zorg en hoe de NMa deze criteria ten opzichte van elkaar waardeert. Positieve effecten van een samenwerkingsafspraak kunnen opwegen tegen het nadeel van de eventuele beperking van de mededinging. Dit is bijvoorbeeld het geval bij samenwerkingsverbanden die noodzakelijk zijn om (zuiver) de kwaliteit van zorg te dienen, de continuïteit van zorg te garanderen of de doelmatigheid van zorg te verbeteren, goed zijn voor cliënten en voldoende keuzemogelijkheden overlaten. Deze afspraken zijn gewenst en derhalve geoorloofd onder de Mw. De NMa houdt bij haar optreden in de zorg dus rekening met de publieke belangen. De afweging in individuele gevallen of de voordelen van een bepaalde samenwerkings- afspraak opwegen tegen de nadelen van een eventuele beperking van de mededinging kan de NMa uitsluitend maken aan de hand van de omstandigheden van dat specifieke geval, mede op basis van zienswijzen van de IGZ en de NZa. Een goed voorbeeld hiervan is het zogenoemde efficiëntieverweer bij de beoordeling van fusies. Partijen kunnen zich beroepen op voordelen die de fusie met zich brengt, die groter zijn dan de nadelen die ontstaan als gevolg van vermindering van de onderlinge concurrentie. Een dergelijk efficiëntieverweer in de zorg ziet niet alleen op het publieke belang betaalbaarheid (bijvoorbeeld kostenreductie als gevolg van een verhoogde efficiëntie en schaalvoordelen), maar ook vaak op de publieke belangen kwaliteit en toegankelijkheid. Een dergelijke situatie deed zich voor bij de fusie tussen ziekenhuis Walcheren en de Oosterscheldeziekenhuizen. De NMa concludeerde in deze zaak dat na de fusie in de regio Midden-Zeeland keuzemogelijkheden voor patiënten zeer sterk verminderen en dat het gefuseerde ziekenhuis een (bijna) monopoliepositie zal krijgen. Normaal gesproken zou dit voor de NMa reden zijn om de fusie af te keuren. Maar omdat een fusie noodzakelijk was om de continuïteit van de ziekenhuiszorg in deze regio te garanderen, heeft de NMa de fusie toch goedgekeurd. De NMa heeft in haar oordeel bij deze fusie de zienswijzen van de IGZ en de NZa zwaar laten meewegen. Aan de goedkeuring van de fusie zij